| お客様お名前 | |
| お客様ご住所 | 〒 |
| お客様お電話番号 | |
| Ｅメールアドレス | |
| ご注文は初めて ですか？ |
はい いいえ |
| 商品名 | グラム数 | ご注文個数 | 単価 | 金額 | ||
| 例） お通さん | 140グラム | ２ | １０５０ | ２１００ | ||
| 合計 | ||||||
| お送り先様お名前 | |
| お送り先ご住所 | 〒 |
| お送り先電話番号 | |
| 宅配ご指定日 | 年 月 日 時間の指定 なし あり 時 |
| 包装 | なし あり 手提げ袋指定枚数 枚 |
| のし紙 | なし あり ※ありの場合 内のし 外のし 無地のし (紅白 or 仏事) |
| のし紙お名前 | 例）お祝い ○田 / ご霊前 ○田 / 粗供養 ○田、○川 （連名で）など |